Formulaire d'Adhésion à la SFBT

Imprimer et renvoyer à Jean-Christophe Poggiale (adresse ci-dessous)

NOM:                            Pr�nom(s):
ADRESSE POSTALE:

T�l�phone:                            Fax:
M�l:

Activit�s et centres d'int�r�ts scientifiques:

R�f�rences de quelques publications caract�ristiques
(recherche, enseignement, vulgarisation, etc.):

Adhère pour l'année à la Société Francophone de Biologie Théorique.

15 euros pour les étudiants,
25 euros pour les autres membres.

Ci-joint un chèque de euros à l'ordre de la SFBT.
Je souhaite recevoir une facture acquittée : [Oui] [Non] (Rayer la mention inutile).
Je passe par un organisme payeur (Agent Comptable, Librairie, ...).
Nom et Adresse de cet Organisme :

Date :

Signature :

Adresse d'envoi du formulaire d'adhésion (et du bon de commande éventuel) :

Jean-Christophe Poggiale (Trésorier de la SFBT)
Laboratoire de Microbiologie, Géochimie et Ecologie Marines
UMR CNRS 6117, Centre d'Océanologie de Marseille
Campus de Luminy - Case 901
F-13288 Marseille Cedex 09

Fax : +33 (0)4 91 82 91 19

Attention : Pour que nous puissions donner suite au bon de commande, il est impératif que celui-ci fasse mention du (ou des) Sociétaire(s) concerné(s).